中共中央国务院关于深化医疗包管制度革新的意见

（2020年2月25日）

《人民日报》（ 2020年03月06日 01 版）

　　医疗包管是减轻群众就医担负、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了笼罩全民的基本医疗包管制度。党的十八大以来，全民医疗包管制度革新连续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗包管制度的决策安排，着力解决医疗包管生长不平衡不充分的问题，现就深化医疗包管制度革新提出如下意见。

　　一、总体要求

　�。ㄒ唬┲傅妓枷�。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，加速建成笼罩全民、城乡统筹、权责清晰、包管适度、可连续的多条理医疗包管体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升效劳，增强医疗包管的公正性、协调性，发挥医�；鹫铰孕怨褐米饔�，推进医疗包管和医药效劳高质量协同生长，增进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、宁静感。

　�。ǘ┗丛丛�。坚持应保尽保、包管基本，基本医疗包管依法笼罩全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定包管规模和标准。坚持稳健连续、防备危害，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，增强统筹共济，确�；鹂闪�。坚持增进公正、筑牢底线，强化制度公正，逐步缩小待遇差别，增强对贫困群众基础性、兜底性包管。坚持治理立异、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动革新的整体性、系统性、协同性，包管群众获得高质量、有效率、能担负的医药效劳。

　�。ㄈ└镄律つ勘�。到2025年，医疗包管制度越发成熟定型，基本完成待遇包管、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药效劳供应、医保治理效劳等要害领域的革新任务。到2030年，全面建成以基本医疗包管为主体，医疗救助为托底，增补医疗包管、商业健康包管、慈善捐赠、医疗相助配合生长的医疗包管制度体系，待遇包管公正适度，基金运行稳健连续，治理效劳优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好包管病有所医的目标。

　　二、完善公正适度的待遇包管机制

　　公正适度的待遇包管是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗包管制度越发成熟定型，健全重特大疾病医疗包管和救助制度，统筹计划种种医疗包管高质量生长，凭据经济生长水平和基金蒙受能力稳步提高医疗包管水平。

　�。ㄋ模┩晟苹疽搅瓢苤贫�。坚持和完善笼罩全民、依法加入的基本医疗包管制度和政策体系，职工和城乡居民分类包管，待遇与缴费挂钩，基金划分建账、分账核算。统一基本医疗包管统筹条理、医保目录，规范医保支付政策确定步伐。逐步将门诊医疗用度纳入基本医疗包管统筹基金支付规模，革新职工基本医疗包管个人账户，建立健全门诊共济包管机制。

　�。ㄎ澹┦敌幸搅瓢艽銮宓ブ贫�。建立健全医疗包管待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，增进医疗包管制度法定化、决策科学化、治理规范化。各地区要确保政令流通，未经批准不得出台凌驾清单授权规模的政策。严格执行基本支付规模和标准，实施公正适度包管，纠正太过包管和包管缺乏问题。

　�。┙∪骋还娣兜囊搅凭戎贫�。建立救助工具实时精准识别机制，科学确定救助规模。全面落实资助重点救助工具参保缴费政策，健全重点救助工具医疗用度救助机制。建立防备和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底包管功效，通过明确诊疗计划、规范转诊等步伐降低医疗本钱，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策规模内自付用度比例。

　�。ㄆ撸┩晟浦卮笠咔橐搅凭戎斡枚劝芑�。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确�；颊卟灰蛴枚任侍庥跋炀鸵�。探索建立特殊群体、特定疾病医药费宽免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗包管基金和公共卫生效劳资金使用，提高对下层医疗机构的支付比例，实现公共卫生效劳和医疗效劳有效衔接。

　�。ò耍┰鼋嗵趵硪搅瓢芴逑瞪�。强化基本医疗包管、大病包管与医疗救助三重包管功效，增进种种医疗包管互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求包管水平。完善和规范居民大病包管、职工大额医疗用度补贴、公务员医疗补贴及企业增补医疗包管。加速生长商业健康包管，富厚健康包管产品供应，用足用好商业健康包管个人所得税政策，研究扩大包管产品规模。增强市场行为监管，突出健康包管产品设计、销售、赔付等要害环节监管，提高健康包管效劳能力。勉励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗相助有序生长。探索稀有病用药包管机制。

　　三、健全稳健可连续的筹资运行机制

　　合理筹资、稳健运行是医疗包管制度可连续的基本包管。要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方蒙受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，切实增强基金运行治理，增强危害预警，坚决守住不爆发系统性危害底线。

　�。ň牛┩晟瞥镒史值：偷鹘饣�。就业人员加入基本医疗包管由用人单位和个人配合缴费。非就业人员加入基本医疗包管由个人缴费，政府按划定给予补贴，缴费与经济社会生长水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态生长，完善灵活就业人员参保缴费方法。建立基本医疗包管基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调解。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补贴结构，研究应对老龄化医疗担负的多渠道筹资政策。增强财务对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

　�。ㄊ├喂烫岣咄吵锾趵�。凭据制度政策统一、基金统收统支、治理效劳一体的标准，全面做实基本医疗包管市地级统筹。探索推进市地级以下医疗包管部分笔直治理。勉励有条件的�。ㄗ灾吻⒅毕绞校┢揪莘旨吨卫怼⒃鹑喂驳！⑼吵锏骷痢⒃に憧己说乃悸�，推进省级统筹。增强医疗救助基金治理，增进医疗救助统筹条理与基本医疗包管统筹条理相协调，提高救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。

　�。ㄊ唬┰銮炕鹪に阒卫砗臀：υぞ��？蒲謇搅瓢芑鹗罩гに�，增强预算执行监督，全面实施预算绩效治理。适应异地就医直接结算、“互联网+医疗”和医疗机构效劳模式生长需要，探索开展跨区域基金预算试点。增强基金中恒久精算，构建收支平衡机制，健全基金运行危害评估、预警机制。

　　四、建立管用高效的医保支付机制

　　医保支付是包管群众获得优质医药效劳、提高基金使用效率的要害机制。要聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善医保目录、协议、结算治理，实施更有效率的医保支付，更好包管参保人员权益，增强医保对医药效劳领域的激励约束作用。

　�。ㄊ┩晟埔奖Ｄ柯级鹘饣�。立足基金蒙受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调解优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付规模，规范医疗效劳设施支付规模。健全医保目录动态调解机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调解职责和权限，各地区不得自行制定目录或调解医保用药限定支付规模，逐步实现全国医保用药规模基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

　�。ㄊ┝⒁煲奖Ｐ橹卫�。完善基本医疗包管协议治理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。将切合条件的医药机构纳入医保协议治理规模，支持“互联网+医疗”等新效劳模式生长。建立健全跨区域就医协议治理机制。制定定点医药机构履行协议考核步伐，突出行为规范、效劳质量和用度控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

　�。ㄊ模┝平奖ＶЦ斗椒ǜ镄�。完善医�；鹱芏钤に悴椒�，健全医疗包管经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，增进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方法，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等恒久住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗效劳与药品离开支付。适应医疗效劳模式生长立异，完善医�；鹬Ц斗椒ê徒崴阒卫砘�。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，增强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。

　　五、健全严密有力的基金监管机制

　　医疗包管基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金宁静作为首要任务。要织密扎牢医�；鸺喙艿闹贫攘�，着力推进监管体制革新，建立健全医疗包管信用治理体系，以零容忍的态度严厉攻击欺诈骗保行为，确�；鹉哺咝А⒑侠硎褂�。

　�。ㄊ澹└镄峦晟埔奖；鸺喙芴逯�。增强医�；鸺喙苣芰ㄉ�，进一步健全基金监管体制机制，切实维护基金宁静、提高基金使用效率。增强医疗包管公共效劳机构内控机构建设，落实协议治理、用度监控、稽察审核责任。实施跨部分协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。

　�。ㄊ┩晟屏⒁旎鸺喙芊椒�。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗效劳的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会果真医药用度、用度结构等信息。实施基金运行全历程绩效治理，建立医�；鸺ㄐ兰厶逑�。健全医疗包管社会监督激励机制，完善欺诈骗推荐报奖励制度。

　�。ㄊ撸┮婪ㄗ肪科壅┢Ｐ形鹑�。制定完善医�；鸺喙芟喙刂垂媛稍�，规范监管权限、程序、处分标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗包管信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。增强部分联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯法的依法追究刑事责任，坚决攻击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　六、协同推进医药效劳供应侧革新

　　医药效劳供应关系人民健康和医疗包管功效的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药效劳供应侧革新中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动革新系统集成，增强政策和治理协同，包管群众获得优质实惠的医药效劳。

　�。ㄊ耍┥罨┢贰⒁接煤牟募写坎晒褐贫雀镄�。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应包管体系。推进医�；鹩胍揭┢笠抵苯咏崴�，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　�。ㄊ牛┩晟埔揭┬Ю图鄹裥纬苫�。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗效劳项目准入制度，加速审核新增医疗效劳价格项目，建立价格科学确定、动态调解机制，连续优化医疗效劳价格结构。建立医药价格信息、工业生长指数监测与披露机制，建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。

　�。ǘ┰銮恳揭┬Ю涂杉靶�。健全全科和专科医疗效劳相助分工的现代医疗效劳体系，强化下层全科医疗效劳。增强区域医疗效劳能力评估，合理计划种种医疗资源结构，增进资源共享利用，加速生长社会办医，规范“互联网+医疗”等新效劳模式生长。完善区域公立医院医疗设备配置治理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗效劳短板。做好仿制药质量和疗效一致性评价受理与审评，通过完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，增进仿制药替代。健全缺少药品监测预警和分级应对体系。

　�。ǘ唬┰鼋搅菩Ю湍芰μ嵘�。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，增进合理用药。增强医疗机构内部专业化、精细化治理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医�；鹬Ц豆夜�。革新现行科室和个人核算方法，完善激励相容、灵活高效、切合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分派制度。

　　七、优化医疗包管公共治理效劳

　　医疗包管公共治理效劳关系亿万群众切身利益。要完善经办治理和公共效劳体系，更好提供精准化、精细化效劳，提高信息化效劳水平，推进医保治理立异，为人民群众提供便捷高效的医疗包管效劳。

　�。ǘ┯呕搅瓢芄残Ю�。推进医疗包管公共效劳标准化规范化，实现医疗包管一站式效劳、一窗口治理、一单制结算。适应人口流动需要，做好种种人群参保和医保关系跨地区转移接续，加速完善异地就医直接结算效劳。深化医疗包管系统作风建设，建立统一的医疗包管效劳热线，加速推进效劳事项网上治理，提高运行效率和效劳质量。

　�。ǘ└咂鸬阃平曜蓟托畔⒒ㄉ�。统一医疗包管业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、宁静的医疗包管信息系统，实现全国医疗包管信息互联互通，增强数据有序共享。规范数据治理和应用权限，依法�；げ伪Ｈ嗽被拘畔⒑褪菽�。增强大数据开发，突出应用导向，强化效劳支撑功效，推进医疗包管公共效劳均等可及。

　�。ǘ模┰銮烤炷芰ㄉ�。构建全国统一的医疗包管经办治理体系，大力推进效劳下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全笼罩。增强经办效劳步队建设，打造与新时代医疗包管公共效劳要求相适应的专业步队。增强医疗包管公共治理效劳能力配置，建立与治理效劳绩效挂钩的激励约束机制。政府合理安排预算，包管医疗包管公共效劳机构正常运行。

　�。ǘ澹┝平奖Ｖ卫砹⒁�。推进医疗包管经办机构法人治理，积极引入社会力量加入经办效劳，探索建立共建共治共享的医保治理花样。规范和增强与商业包管机构、社会组织的相助，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保治理协作机制，实现全流程、无漏洞公共效劳和基金监管。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

　　八、组织包管

　�。ǘ┰銮康车牧斓�。各级党委和政府要把医疗包管制度革新作为重要事情任务，把党的领导贯彻到医疗包管革新生长全历程。严格凭据统一安排，健全事情机制，结合实际制定切实可行的政策步伐。将落实医疗包管制度革新纳入包管和改善民生的重点任务，确保革新目标如期实现。

　�。ǘ撸┣炕浜�。增强医疗包管领域立法事情，加速形成与医疗包管革新相衔接、有利于制度定型完善的执规律则体系。建立部分协同机制，增强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协和谐综合配套。国务院医疗包管主管部分卖力统筹推进医疗包管制度革新，会同有关部分研究解决革新中跨部分、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、包管水平适宜适度。

　�。ǘ耍┯炝己闷�。各地区各部分要主动做好医疗包管政策解读和效劳宣传，实时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合革新的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要革新事项要广泛听取意见，提前做好危害评估。遇到重大情况，实时向党中央、国务院请示报告。

　�。ㄐ禄绫本�3月5日电）